PHÙ - THĂM KHÁM LÂM SÀNG CHI TIẾT

Khám thực thể : Phù

Cách viết khác: Oedema 

Định nghĩa: Phù là sự tích tụ dịch quá mức ở khoảng kẽ ngoài lòng mạch của cơ thể . Khoảng kẽ là khoang ngoài lòng mạch chứa dịch ngoại bào xung quanh các tế bào của mô. Phù toàn là một loại phù nghiêm trọng và phổ biến với biểu hiện phù nề các mô nằm sâu dưới da. 

Các khoang dịch của cơ thể

Những biểu hiện liên quan:
1. Sưng nề: Sự tăng kích thước bất thường tạm thời của các bộ phận hay các vùng của cơ thể nhưng không phải do sự tăng sinh tế bào (không nhất thiết là phù).
2. Tràn dịch: Tích tụ quá mức dịch ở các khoang trong cơ thể

Sinh lý bệnh của phù:

Quy luật starling quyết định sự di chuyển của dịch qua màng mao mạch:
1. Pc = áp lực thủy tĩnh của mao mạch.
2. Pi = áp lực thủy tĩnh của khoang kẽ.
3. πc = áp lực keo của huyết tương.
4. πi= Áp lực keo của dịch kẽ.
5. σ = hệ số thấm
Note: Áp lực thủy tĩnh đẩy dịch ra ngoài còn áp lực keo giữ dịch tại các khoang tương ứng.
Vì vậy, Dịch di chuyển = Pnet = Kf [(Pc − Pi) −  σ(πc − πi)].
Kf = Hệ số lọc thành mạch (Tính thấm mao mạch).

Phù—Lượng dịch ra ngoài mô kẽ quá mức thường gây ra bởi các nguyên nhân sau:

1. ↑ áp lực thủy tĩnh mao mạch (↑ Pc :suy tim)
2. ↓ áp lực keo huyết tương (↓ πc: Hội chứng thận hư, suy gan)
3. ↑ tính thấm mao mạch (↑ Kf: nhiễm độc,nhiễm trùng, bỏng)
4. ↑ áp lực keo dịch kẽ (↑ πi: tắc nghẽn hệ thống bạch huyết)

Biểu hiện lâm sàng của phù:
A. Nhìn:
1. Bề mặt da nhẵn , bóng, căng và không có lông.
2. Quan sát thấy phù mắt, mặt và cũng có thể phù ở bìu.
3. Quan sát các dấu hiệu của viêm nếu có.
B. Sờ:
  Ấn ngón tay cái trên nền xương khoảng 30s (tối thiểu 5s) – gây áp lực nén xuống tạo vết lõm (phù ấn lõm) và đợi khoảng 15 s để cho phép vết lõm (nếu hình thành ) biến mất ở những vị trí:
1. Mắt cá trong
2. Trên mắt cá 5 cm
3. Mặt trước thân xương chày.
4. Xương sườn/ xương ức
5. Trán (trong trường hợp phù toàn thân)

Thời gian hồi phục vết lõm:
1. Ấn xuống da trên nền xương rồi bắt đầu bấm giờ đồng hồ.
2. Chiếu đèn tiếp tuyến với vết lõm và chưa được gọi là phục hồi cho tới khi không còn bóng che xuất hiện ở đâu trên vết lõm.
3. Giải thích kết quả: Trong phù cấp (thời gian<3 tháng) liên quan tới giảm albumin, thời gian hồi phục vết lõm <40s.

Chú ý: Dịch tích tụ ở những vùng phụ thuộc theo tư thế cơ thể, do đó các dấu hiệu có thể thường xuất hiện ở chân khi bệnh nhân ngồi và vùng xương cùng khi bệnh nhân nằm liệt giường.

C.Phù màng : Ấn hoặc kẹp da vùng thành bụng khoảng 5s và quan sát vết phù lõm.
D. Kiểm tra phù bạch huyết (Dấu hiệu Stemmer):
Cố gắng kẹp và nâng nếp da ở nền ngón chân thứ 2 (hoặc ngón giữa) – test : âm tính (nếu có thể kẹp hay kéo nếp da lên) và dương tính (nếu không thể kẹp hay kéo nếp da lên)

1. Âm tính: Theo dõi các nguyên nhân gây phù khác
· Không sưng ở các ngón : gợi ý suy tĩnh mạch mạn tính.
· Sưng ở các ngón: gợi ý CHF(congestive heart failure : suy tim sung huyết), hội chứng thận hư, xơ gan, ...
2 Dương tính: phù bạch huyết

E. Gõ (trong cổ trướng/báng bụng):
1. Dấu puddle (ứ đọng) (sử dụng ống nghe ): 120-250 ml (cổ trướng nhẹ)
2. Mạn sườn đầy/bè rộng : > 500 ml dịch
3. Gõ đục thay đổi: > 1000-1500 ml dịch (cổ trướng vừa)
4. Tiếng rung do dịch(fluid thrill)/tiếng sóng vỗ (fluid wave): >2000 ml dịch (cổ trướng nặng)

Mức độ phù:
A) Dựa trên độ sâu vết lõm và khoảng thời gian tồn tại vết lõm:
1+ : ≤ 2mm vết lõm biến mất nhanh.
2+ : 2-4 mm vết lõm biến mất trong 10-15 s
3+ : 4-6 mm vết lõm có thể kéo dài hơn 1 phút
4+ : 6-8 mm vết lõm có thể kéo dài hơn 2 phút

B) Dựa vào độ sâu vết lõm và thời gian và thời gian phục hồi (đàn hồi trở lại)
1+ : 2 mm vết lõm phục hồi ngay lập tức.
2+ : 4 mm vết lõm phục sau vài giây.
3+ : 6 mm vết lõm phục hồi sau 10-12 s
4+ : 8 mm vết lõm phục hồi sau > 20 s
C) Mức độ nghiêm trọng của phù ấn lõm 2 bên:
1+ (nhẹ): cả 2 bàn chân/mắt cá chân.
2+ (trung bình): cả 2 bàn chân + cẳng chân, bàn tay hay cẳng tay.
3+ (nặng): phù ấn lõm cả 2 bên bao gồm cả bàn chân, chân,tay và mặt.

Các loai dịch phù:

Dịch thấm	Dịch tiết	Bạch huyết
Nghèo protein(< 30 g/l) Nghèo tế bào	Giàu Protein (>30 g/l) giàu tế bào	Giàu protein
Phù ấn lõm	Phù ấn không lõm	Phù ấn không lõm

Phân loại và nguyên nhân gây phù:
1) Phù không lõm/rắn:
· Myxedema (phù niêm): phù toàn thân (suy chức năng tuyến giáp) và vùng trước xương chày(bệnh graves hay basedow)
· Phù bạch huyết: nguyên phát/thứ phát.
· Phù Qincke (phù loạn thần kinh mạch) và nổi mày đay’
· Xơ cứng bì
Lưu ý: phù ấn không lõm thường là phù khu trú nhưng phù toàn thân có thể tìm thấy trong trường hợp phù niêm ( myxedema) toàn thân và nổi mày đay toàn thân (quá mẫn cảm với thuốc).

Phân biệt phù bạch huyết:
Theo nguyên nhân:
1. Phù bạch huyết tiên phát: Thay đổi hoặc thiếu hệ thống thu nhập nhận và vận chuyển bạch huyết.
· Bệnh Milroy (phù bạch huyết bẩm sinh type I): xuất hiện ngay lúc sinh hoặc sau sinh.
· Bệnh Meige (phù bạch huyết bẩm sinh type II): phát triển muộn
· Phù bạch huyết dậy thì: thời hạn khác với 2 hội chứng miêu tả ở trên, khởi phát sớm và kết thúc lúc cho đến 35 tuổi
· Phù bạch huyết muộn (tardum) : cũng giống như phù bạch huyết dậy thì nhưng khởi phát sau 35 tuổi.
· U bạch huyết
2. Phù bạch huyết thứ phát:
· Nhiễm trùng: Filariasis(giun chỉ),viêm mô tế bào tái phát, Lymphogranuloma venereum (bệnh Nicolas – favre - viêm hạch bạch huyết hoa liễu), Scrofula (lao hạch) (TB hạch lympho)
· Viêm: SLE (systemic lupus erythematosus):lupus ban đỏ hệ thống , viêm khớp dạng thấp, Viêm khớp vảy nến, xơ hóa sau phúc mạc, viêm da mạn tính.
· Bệnh lý ác tính
· Phẫu thuật: cắt bỏ hạch bạch huyết, phẫu thuật tuyến tiền liệt, tử cung hay cổ tử cung, phẫu thuật tái tạo động mạch.
· Xạ trị.
Theo tuổi:
1. Lúc sinh: đẻ non , hội chứng dải màng ối ,bệnh Milroy
2. Trẻ em (<10 tuổi): bệnh Meige , Hội chứng Turner
3. 10-30 tuổi : bệnh Meige , nhiễm trùng hiếm.
4. 30-50 tuổi : phù bạch huyết tiên phát không rõ nguyên nhân (Kinmonth)
5. Sau 50 tuổi : bệnh ác tính
Theo vị trí:
1. Chi trên : ung thư vú, phẫu thuật/điều trị xạ trị ung thư vú, trẻ sơ sinh, hội chứng turner

2. Chi dưới : phù bạch huyết bẩm sinh /dậy thì / muộn, phù bạch huyết thứ phát khác.

Phù bạch huyết	Phì mỡ (tích tụ mỡ)
Ảnh hưởng cả nam và nữ	Thường chỉ ảnh hưởng ở nữ
Nguyên nhân:suy năng hệ bạch huyết	Nguyên nhân: tích tụ mỡ bất thường
Không tăng nguy cơ bầm tím	Dễ bầm tím
Kết cấu tổ chức da rắn chắc	Kết cấu tổ chức da bình thường
Bao gồm cả bàn chân	Ít xảy ra ở bàn chân
Dấu hiệu Kaposi-Stemmer (+)	Dấu hiệu Kaposi-Stemmer (-)

Nguyên nhân phù ấn không lõm:

Thông thường, loại phù này chứa protein ,thứ ảnh hưởng áp lực hút dịch vào khoang ngoại bào.

Trong phù niêm( myxedema), đây là loại phù xâm nhiễm với sự lắng đọng chất nhầy dưới da(chất nhầy chứa nhiều acid polysaccarid ưa nước)

Trong phù bạch huyết, cũng gây sự tắc nghẽn dòng bạch huyết ngoài ra dịch phù giàu protein

2) Phù ấn lõm:

Nguyên nhân:

· Suy tim

· Giảm albumin huyết

· Suy tĩnh mạch, tự phát(vô căn)

· Bệnh gan

· Thuốc (giãn mạch, Androgenic)

a. Phù khu trú:

1 Tắc tĩnh mạch , mang thai , hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC=superior vena cava), hội chứng tĩnh mạch chủ dưới (IVC= inferior vena cava) , căng giãn tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu, nằm trong thời gian dài , khối u (u vùng chậu hông ,u lympho).

1 Nhiễm khuẩn hoặc viêm :viêm mô tế bào , viêm xương tủy xương, Gout

2 Chấn thương/tổn thương khu trú: vết thâm tím, bong gân, gãy, vết cắn của côn trùng, rắn cắn, bỏng lạnh, bỏng

b. Phù toàn thân:

1. Giảm protein huyết:

· Giảm cung cấp: thiểu suy dinh dưỡng ( thể Kwashiorkor)

· Giảm hấp thu: mất protein do bệnh đường ruột

· Giảm tổng hợp: xơ gan

· Tăng mất mát qua các đường: da (Bỏng), nước (hội chứng thận hư), phân (bệnh ruột kích thích)

2. Tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch:

· Suy tim bẩm sinh 

· Bệnh màng ngoài tim

· Bệnh van 3 lá 

3. Một số loại phù toàn thân đặc biệt:

· Phù theo chu kỳ ở phụ nữ (thay đổi theo chu kì kinh nguyệt)

· Giãn mạch ( Thuốc Minoxidil và Hydralazine giữ Na+ trong khi Nifedipine làm thay đổi tính thấm mao mạch)

· Các thuốc khác : Corticosteroids, Estrogens.

· Phù thai kì.

· Hội chứng rò rỉ mao mạch (những bệnh nhân nhiễm trùng nghiêm trọng.

4 nguyên nhân phổ biến gây phù toàn thân:

1. Suy tim xung huyết.

2. Hội chứng thận hư

3. Xơ gan

4. Suy dinh dưỡng.

Tại sao phù lõm:Thông thường, loại phù này chứa dịch thấm nghèo protein và hệ thống dẫn bạch huyết không bị tắc nghẽn.

A. phù mắt trong hội chứng thận hư (phù tăng vào buổi sáng)

B. cổ trướng trong xơ gan

C. phù lõm ở chân trong suy tim bẩm sinh

D. phù một bên trong phù bạch huyết

	Phù do tim	Phù do gan	Phù do thận
Phù phụ thuộc (phù ngoại biên)	++++	+++	++
Phù mặt	–	–	+
Cổ trướng	+	++++	+
Tiến trển	chân →mặt → cổ trướng	Cổ trướng → chân → mặt	Mặt  → chân → cổ trướng
Khó thở	Xảy ra trước phù	Xảy ra sau phù
Đặc điểm lâm sàng	Đặc điểm của suy tim tăng áp lực tĩnh mặt cổ (JVP=jugular venous pressure)	Có thể xuất hiện gan to dấu hiệu của bệnh xơ gan	Nhìn tái nhợt và vàng nhợt (waxy-thoái hóa sáp)
Giảm albumin huyết	–	++	++++
Protein niệu	0-dạng vết	0-dạng vết	++++

Phù khởi phát đột ngột (<72 giờ) :huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT=deep venous thrombosis, viêm mô tế bào, chấn thương, viêm thận cấp, phản ứng miễn dịch.

Phù phụ thuộc (Dependent edema - phù thay đổi tư thế):

1. Cải thiện ở vùng chi cao (suy tĩnh mạch)

2. Không cải thiện ở vùng chi cao (suy dinh dưỡng, xơ gan, suy tim bẩm sinh(congestive heart failure), hội chứng thận hư.

Phù không đối xứng /phù một bên:

1. Chấn thương: bong gân ,gãy xương

2. Nhiễm khuẩn: nhọt, viêm mô tế bào

3. Viêm tĩnh mạch huyết khối: chân trắng sau mang thai

4. Phù bạch huyết

5. Kết quả của nóng /lạnh khu trú: bỏng lạnh, rám nắng, bỏng

6. Nguyên nhân toàn thân: phù nề loạn thần kinh mạch

Nguyên nhân gây phù ở trẻ sơ sinh:

A) Toàn thân:

1. Bệnh tan máu của trẻ sơ sinh

2. Suy tim bẩm sinh

3. Nhiễm lạnh

4. Mất cân bằng điện giải(tình trạng ứ quá nhiều dịch, tăng natri huyết ,giảm kali huyết)

5. Phù dinh dưỡng (thiếu máu có giảm protein huyết, thiếu vitamin E)

6. Phù thận (bệnh hư thận bẩm sinh

7. Đái tháo đường thai kì

B) khu trú:

1. Đầu: Caput succedaneum (bướu máu tụ) (không tránh nhầm lẫn với u máu não)

2. Mặt: khóc quá mức, viêm kết mạc, tăng nhạy cảm thuốc

3. Chi : xuất hiện ở cánh tay, lạnh, bệnh Milroy, hội chứng Turner 

4. Bộ phận sinh dục: sinh lý, dị ứng, vết cắn côn trùng, viêm mô tế bào

5. Thành bụng: viêm phúc mạc, viêm tiểu –kết tràng hoại tử,viêm ruột thừa

Kiểm tra sức khỏe tổng quát với bệnh nhân có phù:

1. Chế độ ăn và nuôi dưỡng: nghèo dinh dưỡng

2. Xanh xao: nguyên nhân tim hoặc dạ dày-ruột

3. Vàng da: xơ gan

4. Xanh tím và ngón tay dùi trống: phù tim

5. Bệnh hạch bạch huyết: giun chỉ

Lâm sàng:

1. Tối thiểu tăng 10-15% trọng lượng cơ thể là cần thiết để chứng minh phù lõm.

2. Chỉ số đáng tin cậy nhất của tiến triển quá trình điều trị phù nề là sự thay đổi trọng lượng cơ thể hàng ngày.

3. Phù 2 bên có thể xảy ra trong ưu năng cường tuyến giáp tương tự như là hậu quả của suy tim. Tuy nhiên, vài trường hợp có thể quan sát được phù lõm 1 bên , cơ chế chưa rõ ràng nhưng nó là sự đáp ứng với điều trị.

4. Biến chứng của phù ngoại biên bao gồm: viêm mô tế bào, huyết khối tĩnh mạch, giảm sức nhìn(phù mắt), đau

5. Biến chứng của cổ trướng bao gồm : giảm khả năng hấp thu của ruột, trào ngược thực quản, khó thở, thoát vị rốn và bẹn, viêm phúc mạc tự phát

6. Các biện pháp chung để điều trị phù bao gồm quản lí bệnh tiên phát, nghỉ ngơi tại giường,kiểm soát và hạn chế Na+ ,lợi niệu.

Bài viết nằm trong chiến dịch DỊCH ANH VĂN Y KHOA MỖI TUẦN VỚI BLOG Y DƯỢC - SỐ 1

Hồ Minh Tâm, Cardi Tran Nhan - Dịch và tổng hợp.